Диабетическая ретинопатия является специфическим окулярным осложнением диабета типа 1 или 2.
Она поражает примерно 1 из 3 пациентов с диабетом.
Каковы симптомы? Причины ? Этапы? Это обратимо?
Мнение доктора Сильви Фельдман-Биллард, эндокринолога-диабетолога.Диабетическая ретинопатия является специфическим окулярным осложнением сахарного диабета 1 или 2 типа .
Почти у каждого третьего пациента с диабетом в течение жизни развивается диабетическая ретинопатия, наиболее распространенное микроваскулярное (повреждение мелких сосудов) осложнение диабета .
Это также первая причина слепоты в мире в возрасте до 50 лет . Таким образом, среди 3,5 миллионов пациентов, проходящих лечение от диабета во Франции (источник: диабет во Франции: данные за 2020 г. от Public Health France), примерно 1 миллион человек страдают диабетической ретинопатией.(цифры, собранные системой медицинского страхования). Тем не менее, это глазное осложнение и его визуальные последствия в значительной степени предотвратимы как путем контроля факторов риска, так и путем раннего лечения диабетической ретинопатии.
Определение: что такое диабетическая ретинопатия?
«Диабетическая ретинопатия — это офтальмологическое проявление системного заболевания, которым является диабет», — сразу указывает доктор Сильви Фельдман-Биллард. Это поражение нервно-сосудистого комплекса сетчатки ( тонкой мембраны, выстилающей глазное яблоко), которое при развитии может привести к потере зрения .
"Риск развития диабетической ретинопатии (или диабетического макулярного отека) сильно зависит от системных факторов и, в первую очередь, от контроля диабета, а также от даже если последний фактор оказывает меньшее влияние на риск развития диабетической ретинопатии", — уточняет наш собеседник.
По оценкам Международной диабетической федерации, во всем мире диабетом страдают 463 миллиона человек (отчет опубликован в 2019 году). Среди этих пациентов 103 миллиона страдали диабетической ретинопатией (все типы вместе взятые) в 2020 году.
У 29 миллионов эта ретинопатия была тяжелой (источник: Diabetes Atlas 9th Edition IDF 2019, META-EYE Study Diabetes Care 2012).
Что вызывает диабетическую ретинопатию?
Чем больше времени вы проводите в состоянии гипергликемии, тем выше риск.Сахарный диабет не обходится без последствий для зрения. Действительно, «слишком много сахара в крови ( гипергликемия ) может повредить мелкие сосуды сетчатки и привести к диабетической ретинопатии», — объясняет диабетолог. Это осложнение возникает после нескольких лет прогрессирования диабета .
Таким образом, чем больше длительность сахарного диабета, тем хуже гликемический контроль и выше риск развития диабетической ретинопатии.
«Другими словами, чем больше времени вы проводите в условиях гипергликемии, тем выше риск», — объясняет наш собеседник.
Каковы стадии диабетической ретинопатии?
Это глазное осложнение развивается в соответствии с двумя эволюционными путями , которые можно связать :Либо ишемия сетчатки : мелкие сосуды сетчатки закупориваются, и кровь больше не может достигать сетчатки.
Либо макулярный отек : избыток сахара в крови ослабляет стенки сосудов, вызывая потерю герметичности. Затем жидкость может выйти и скапливаться в сетчатке, вызывая ее утолщение. Если это происходит в макуле, центральной части сетчатки, это называется диабетическим макулярным отеком .
Диабетическая ретинопатия развивается поэтапно. Классификация диабетической ретинопатии согласно Французскому диабетическому обществу выглядит следующим образом:
- Минимальная непролиферативная диабетическая ретинопатия
- Умеренная непролиферативная диабетическая ретинопатия
- Тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия высокого риска (с риском потери зрения 25-40% через 2 года)
- Осложненная диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия начинается со стадии « непролиферативной» ДР (РДНП), которая включает 3 степени тяжести в порядке возрастания: минимальная РДНП (микроаневризмы и/или микрокровоизлияния в сетчатку), которая может прогрессировать до умеренной РДНП, затем до тяжелой ( или препролиферативной).
Эта стадия соответствует эволюционному поворотному моменту в эволюции ретинопатии. Действительно , она может прогрессировать до «пролиферативной» ДР (ПДР), характеризующейся появлением новых сосудов в ответ на обширную ишемию сетчатки.
Признаки тяжести характеризуют « ПДР высокого риска Наконец, последняя стадия соответствует «сложному» ПДР , определяемомуналичие обширного интравитреального кровоизлияния , отслойки сетчатки , рубеоза радужки и/или неоваскулярной глаукомы », — уточняет наш собеседник.
Каковы симптомы диабетической ретинопатии?
«Сначала симптомов очень мало. Когда они появляются, это означает, что диабетическая ретинопатия уже запущена», — указывает наш собеседник.Действительно, потеря зрения происходит только после очень длительного периода бессимптомной эволюции , в течение которого важно выявлять, лечить и контролировать поражения диабетической ретинопатии, прежде чем возникнут осложнения. Таким образом, нет необходимости ждать появления визуальных симптомов, чтобы проконсультироваться, потому что они уже в целом свидетельствуют о тяжелом глазном приступе.
«Когда ретинопатия становится пролиферативной, это означает, что есть особенно хрупкие новые сосуды (новые сосуды), которые подвержены риску кровотечения ,интравитреальное кровоизлияние (в полость стекловидного тела, занимающую большую часть глазного яблока) и риск внезапной потери зрения . Что касается макулярного отека, то он в основном вызывает прогрессирующее снижение центрального зрения , в том числе трудности с чтением».
Ретинопатия уже присутствует у 6-8% больных при диагностированном сахарном диабете 2 типа.
Как выявить диабетическую ретинопатию?
Скрининг позволяет на ранней стадии диагностировать повреждение сетчатки и оказать соответствующую помощь до появления осложнений, которые могут привести к слепоте . Он является частью общего ведения диабета и должен систематически практиковаться при любом обнаружении диабета, даже при отсутствии визуальных симптомов.Это исследование позволяет с большой точностью выявить наличие ретинопатии, даже если пациент не жалуется на снижение зрения.
«Этот скрининг особенно важен при диагностике диабета 2 типа ,диабетическая ретинопатия уже присутствует у 6-8% пациентов. Действительно, возраст диабета 2 типа точно неизвестен, потому что болезнь развивается коварно», — говорит она.
Во Франции рекомендации, изданные Haute Autorité de Santé , основаны на фотографировании глазного дна и рекомендуют ежегодный мониторинг глазного дна для всех пациентов с диабетом .
"Однако исследования показали, что только около 65% пациентов с диабетом во Франции прошли офтальмологическое обследование за два предшествующих года. Это слишком мало, и именно по этой причине, в частности, телемедицина с помощью искусственного интеллекта на службе скрининга диабетической ретинопатии».
У пациентов с диабетом 2 типа без ДР, не получавших инсулини чьи цели по гликемическому контролю и артериальному давлению достигнуты, достаточно проходить скрининговое обследование каждые два года . Скрининг проводится для пациентов с неизвестной ДР или с минимальной непролиферативной ДР. В более тяжелых случаях пациентам следует пройти комплексное офтальмологическое обследование . Для уточнения диагноза могут потребоваться другие обследования, такие как оптическая когерентная томография или ОКТ .
Сеансы лазерной терапии или интравитреальные инъекциипри макулярном отеке можно предложить замедлить прогрессирование заболевания. Даже если эти методы лечения в значительной степени способствовали улучшению офтальмологического прогноза, они не должны затмевать важность контроля факторов риска .
Какой контроль факторов риска?
Также важно поддерживать артериальное давление на уровне 13/8.
Наряду с длительностью диабета, основной детерминантой диабетической ретинопатии, двумя основными модифицируемыми факторами риска являются: диабет и артериальная гипертензия (META-EYE Study Diabetes Care 2012). Действительно, риск ДР умножается на 3 у пациента с уровнем гликированного гемоглобина > 9% по сравнению с пациентом с уровнем < 7%. Риск ДМО, со своей стороны, удваивается у пациента с АГ.
Таким образом, уровень гликированного гемоглобина, близкий к 7% , сразу после обнаружения диабета позволяет предотвратить возникновение, а также ухудшение течения диабетической ретинопатии. поддерживать артериальное давление на уровне 13/8 ", настаивает доктор Сильви Фельдман-Биллард.
Также важен контроль уровня холестерина и, в более общем плане, липидного баланса в сочетании с соблюдением правил гигиены и диеты (снижение веса при необходимости, практика регулярная физическая активность, отказ от курения и т. д.) Наконец, исследования показали, что почти у 50% пациентов с диабетическим макулярным отеком наблюдается апноэ во сне, которое может усугубить ДМО вследствие артериальной гипертензии. Поэтому рекомендуется проводить скрининг синдрома апноэ во сне у любого пациента с глазные осложнения сахарного диабета.
Кто подвержен риску развития диабетической ретинопатии?
Все больные сахарным диабетом подвержены риску развития ретинопатии. Однако определенные ситуации или периоды жизни связаны с риском быстрой эволюции и требуют более тщательного офтальмологического наблюдения. В основном это касается:
Пациенты со старым и очень несбалансированным диабетом, которым усилено гипогликемическое лечение .
«Когда диабет старый, очень несбалансированный и ретинопатия уже присутствует, необходимо избегать слишком резкого снижения уровня сахара в крови, что может привести к парадоксальному ухудшению диабетической ретинопатии в определенных ситуациях. Должен быть установлен гликемический целевой показатель. по согласованию с диабетологом, терапевтом и офтальмологом», — объясняет д-р Фельдман-Биллард.
Беременные женщины с диабетом более подвержены риску развития ретинопатии или ухудшения состояния глаз.
«Перед зачатием пациентка должна в обязательном порядке пройти обследование глазного дна для выявления диабетической ретинопатии, а уровень гликированного гемоглобина у нее должен быть менее 6,5% . Затем она должна заставить себя во время беременности и после родов пройти совместное наблюдение у врача-диабетолога. и ее офтальмолога, потому что есть риск обострения» .
Подростки или молодые люди с диабетом также подвержены высокому риску развития глазных осложнений. Это касается молодых больных сахарным диабетом 1 типа, но и больных 2 типом число продолжает увеличиваться параллельно с ростом ожирения .
Чем лечить диабетическую ретинопатию?
Столкнувшись с осложнениями сетчатки, пациент должен получить пользу от комплексного лечения своего диабета и его осложнений. Стадия диабетической ретинопатии определяет частоту наблюдения и терапевтические показания. Таким образом, офтальмолог предложит лечение диабетической ретинопатии либо с помощью лазерных сеансов , либо с помощью интравитреальных инъекций в случае отека желтого пятна, чтобы замедлить прогрессирование заболевания.Интравитреальная инъекция предполагает введение лекарства непосредственно в глаз с помощью тонкой иглы. Инъекцию проводят амбулаторно под местной анестезией.
"Крайне важно, чтобы пациент придерживался предложенной ему программы ухода. Интравитреальные инъекции, показанные в случаях макулярного отека, могут потребовать ежемесячного наблюдения , по крайней мере, в начале лечения, а посещение пациентом офтальмологических консультаций определяет пользу для глаз", — указывает наш собеседник.
У больного с пролиферативной диабетической ретинопатией вероятность развития инфаркта миокарда в 2,5 раза выше, а инсульта — в 2,5 раза.
Каковы сердечно-сосудистые риски при диабетической ретинопатии?
Диабетическая ретинопатия, особенно в ее тяжелых формах, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний ."У пациента с пролиферативной диабетической ретинопатией в два раза выше вероятность инфаркта миокарда и в 2,5 раза инсульта по сравнению с пациентом без глазных осложнений (Modjtahedi B Ophthalmology 2021). По этой причине эти пациенты должны находиться под наблюдением и скринингом на сердечно-сосудистом уровне", — настаивает доктор Сильви Фельдман-Биллард.
Является ли диабетическая ретинопатия обратимой?
При установленной диабетической ретинопатии вернуться назад очень сложно. Для наилучшего сохранения зрительных функций наилучшее лечение является профилактическим и основано на контроле основных выявленных факторов риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, апноэ во сне и др.) наряду с ежегодным скринингом . « Как только ретинопатия достигает «умеренной непролиферативной» стадии, мы можем только замедлить ее развитие .Профилактика диабетической ретинопатии, как и других осложнений диабета, зависит, помимо оптимального контроля гликемии и артериального давления, от хорошая гигиена , особеннопрактика регулярной физической активности и подходящая диета, отказ от табака и контроль липидного баланса , заключает наш собеседник.
"За последние пять лет диабетология претерпела настоящую революцию как в технологическом, так и в терапевтическом плане. Все эти инновации уже вносят значительный вклад в снижение бремени диабета и повышение приверженности лечению».
Спасибо доктору Сильви Фельдман-Биллард, эндокринологу-диабетологу
